??? 若投入沒有持續保障，醫藥關系難以理順，醫生積極性受挫，縣級醫院留不住人才，將導致醫改后續乏力。

國家衛計委組建以來的第一次全國衛生計生工作會議2月10日在北京召開。國家衛計委新聞司副司長姚宏文介紹，2014年工作重點仍是公立醫院改革。據悉，今年公立醫院改革的重中之重是縣級公立醫院改革，衛計委正盡快協調出臺縣級公立醫院綜合改革指導意見，再增加700個試點縣，2015年在全國推開縣級公立醫院改革。

2012年，國務院出臺《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，拉開了縣級公立醫院改革大幕，隨后確定了第一批縣級公立醫院試點縣，包括18個省（市）的311個縣（市）。此次第二批試點再增加700個試點縣，并將于一年后在全國推開縣級公立醫院改革，可以說，將公立醫院改革的步伐往前推進了一大步。

我國縣級公立醫院覆蓋9億人口，是連接大醫院和基層醫療衛生機構的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關鍵一環。據姚宏文介紹，縣級醫院的改革主要任務就是要破除以藥補醫機制，以此作為關鍵環節，理順醫療服務價格，增加政府投入。這也道出了解決看病難的重點，一是要降低藥價，二是要增加政府投入。

目前，我國的醫療系統以公立醫院為主，但現在的公立醫院并不是真正意義上的公立，而是需要在市場上掙錢自己養活自己的醫院。醫院在效率優先的前提下，勢必導致公平性不足。加上醫療服務和其他的商品不同，老百姓要買什么，準備花多少錢，大致比較清楚。而一個人無法預測看病的需求，什么時候生病，病了需要怎么治療，治療效果如何，要付多少錢等等。這些都需要醫生做出判斷和選擇。可以說，消費的主導權完全掌握在醫生手里，如果追求經濟利益最大化，醫生就很容易利用技術壟斷為病人提供過度或不必要的服務。因此，公立醫院改革，必須要堅持公益性的改革方向，這是一切技術細節討論的前提。只有這樣，才能真正破除以藥養醫的痼疾，讓醫務人員回歸救死扶傷的本職。

從公立醫院改革的目標來看，既要降低病人的費用，又要取消藥品的定價，還要提高醫生的待遇，錢從何來？要保證公益性，政府持續長效的投入至關重要。

從第一批311個縣級醫院改革試點評估來看，目前對試點醫院因取消藥品加成收入而減少的合理收入，主要通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入予以補償。通過調整醫療技術服務的價格來補差的空間并不大，因為服務價格不可能過高，過高的話仍會增加老百姓就醫負擔。而從政府投入來看，第一批試點縣中央財政按每縣（市）300萬元的標準安排補助資金，地方財政根據實際情況調整支出結構。此次真金白銀的投入，可以說是改革試點成功的堅實后盾。可是，即使中央財政一年30億元的補助都能到位，各地的財政狀況千差萬別，對于一些貧困縣，地方財政一旦出現補償缺口，就難免使效果打了折扣。事實上，第一批試點縣中已出現地方財政“力不從心”的問題。

若投入沒有持續保障，醫藥關系難以理順，醫生積極性受挫，縣級醫院留不住人才，將導致醫改后續乏力。一些地區也嘗試在合作共建、委托管理方面進行公立醫院的改革，但是，如何保證不偏離公益化的改革方向，如何使補償科學、合理、可持續，還需要有關部門深入思考，認真測算，打出醫保、醫藥、醫療聯動的政策組合拳，啃下公立醫院改革這塊“硬骨頭”。

看個病花多少錢？這事不到劃價時還真不知道。最近，鄭州一位網友去給起紅疹的孩子看病，家長去了多家藥店都已經關門。最后在一家醫院，醫生問明情況后，開了4片撲爾敏，藥價只有4分錢！網友“溜溜的闖”在微博上曬出這張處方，被包括人民日報在內的多家媒體官方微博轉發。“4分錢處方”引發網友熱議。（2月11日《西安晚報》）

網友們的觀點分為兩派。“點贊派”認為，這才是有良心的好醫生，但這樣的醫生已經不多了。“質疑派”認為，此事不應該和醫德掛鉤。而開出“4分錢處方”的當事醫生秦瑞娟介紹說，她給病人看病，能吃藥就不打針，能打針就不輸液，根據病人的病情開檢查項目，并坦言“不愛開大處方”。秦瑞娟醫生只是盡了醫者的本分，沒有什么值得大肆渲染的。但是，這“4分錢處方”雖然彌足珍貴，卻是無法復制的“神話”。

首先，在當前房價屢創新高、物價普遍上漲的情況下，藥品生產廠家也要隨行就市，藥品價格不可避免地要水漲船高，價格低廉的藥品已經非常稀缺；其次，現有廉價藥物的品種十分有限，不可能包治百病，指望所有醫生都開廉價處方，顯然不切實際；再者，不是所有的病人都能理解醫生開出的“小處方”。有人曾形象地概括了“常規”用藥的“三素一湯”，“三素”即抗菌素、維生素、激素，那“一湯”就是去醫院打吊瓶了。有些病人一旦就醫，就要求醫生開“好藥”。有些病人一旦生病，就想到去醫院輸個液，甚至換季時候、高考前，也要掛上一瓶。除此之外，藥品推銷商的不擇手段，也讓少數醫生有了開“大處方”的沖動。

由此可見，“4分錢處方”作為民意期待，是可以理解的。但我們不應據此評判醫生的醫德與良心，這顯然既不客觀，也不科學；指望“4毛錢處方”治愈緊張的醫患關系，也不切實際。然而，近日，國務院醫改辦近日下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，明確要求尚未開展試點的省份，今年6月底前啟動試點工作。這對于還沒有享受醫保的群體而言，無疑是一個重大的政策利好。

人的生命高于一切，醫療是國民的一項基本保障。“4分錢處方”的“神話”不可復制，但可以預期的是，那些因無法承受巨額的醫療費用而“鋸腿自救”、“刻章救妻”的悲劇，將在城鄉居民大病醫保的保護傘下，不再重演。

應盡快制定出統一城鄉居民養老保險待遇的調整機制和模式，且該調整應是動態聯動型的，以進一步提升“統一城鄉居保”的制度績效。

李克強總理近日主持召開國務院常務會議，決定合并新型農村社會養老保險制度（簡稱“新農保”）和城鎮居民社會養老保險制度（簡稱“城居保”），建立全國統一的城鄉居民基本養老保險制度（簡稱“統一城鄉居保”）。

“統一城鄉居保”對進一步優化繳費模式意義重大。據浙江大學社會保障政策仿真與人口數據挖掘課題組自2011年8月以來，在全國40多個縣400多個村（社區）的城鄉社會養老保險系列調查數據可看出，有80%左右參保人員按繳費100元參保，對“新農保”可持續發展帶來嚴重挑戰。“統一城鄉居保”則可以擴展繳費檔次，優化和均衡城鄉繳費結構，并為提高廣大城鄉居民的繳費積極性，進一步構筑“多繳多得和長繳多得”的“鼓勵型制度模式”奠定了制度基礎。

再者，“統一城鄉居保”對于鼓勵地方政府系統合并碎片化的城鄉社會養老保障制度、優化城鄉社會保障公共服務，均衡城鄉之間的財政補貼奠定了制度基礎。它將在制度模式、籌資方式和待遇支付等朝著城鄉均衡型的社會養老保障公共服務邁出了堅實的一步。

比如，根據我在春節前于四川一些農村縣的調研和調查發現，“統一城鄉居保”制度形成一系列的政策推手，并將有利于推動解決長期以來我國城市化發展過快帶來的一些城鄉結合地帶的村干部參保、被征地農民參保、回鄉農民工及長期在外打工的未參保人員、退保人員等群體的參保、斷保接續等遺留問題，并合并其相關的碎片化的社保制度。

還有，“統一城鄉居保”會為優化社會養老保險金融服務奠定一個良好開端。長期以來，我國廣大中西部農村地區的金融服務網點偏少、服務工具缺乏以及互聯網覆蓋不足、信息化水平低等原因，導致新農保的繳費一直處于傳統的現金交易的狀態。“統一城鄉居保”不僅可以合并“新農保”和“城居保”的辦事機構、管理信息系統和數據庫，還可以統一城鄉金融服務的標準。

當然，需指出的是，由于中國人口多，地區差異大，完善和優化統籌社會養老保險制度頂層設計很難一朝一夕完成。竊以為，“統一城鄉居保”建立以后最重要一項內容就是：相對于城鎮職工社會養老保險待遇而言，目前“新農保”和“城居保”養老保險待遇嚴重偏低，應盡快制定出統一城鄉居民養老保險待遇的調整機制和模式，且該調整應是動態聯動型的，以進一步提升“統一城鄉居保”的制度績效。

□米紅（浙江大學公共管理學院教授）

今年，我國將全面推開城鄉居民大病醫保試點。國務院醫改辦昨天公布加快推進城鄉居民大病醫保工作的通知，要求在今年6月底前，各省要全面啟動或擴大城鄉居民大病保險試點工作，減輕群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。（2月9日《新京報》）

這則報道令人歡欣鼓舞，大病醫保的陽光終于要照到廣大百姓身上了，百姓“病有所醫”的夢想已經變得觸手可及。公眾不禁要為“大病醫保試點全覆蓋”點贊！

點贊之前必須先說一個現實：生不起病、醫不起病，成為百姓心頭之痛；尤其是一些大病和特殊病種，百姓一旦患上，很多人首先想到的就是不拖累家屬，干脆不醫，一死了之。

誠然，我國全民基本醫保已經覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出。正是在這樣的現實語境下，2012年8月，國家發改委等6部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。據人社部統計，截至去年10月下旬，全國已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。這無疑是全國人民尤其是大病患者及其家屬的福音。這不，6月底前大病醫保試點全覆蓋，標志著“大病醫保”的陽光即將普照眾生。

行文至此，怎不點贊一個？然而我們依然不能高興得太早，大病醫保試點全覆蓋還不能讓病尤其是大病見鬼去，還不能完全結束因病致貧返貧的悲催歷史，而是還有很多工作要做：首先，試點將如何建立健全由醫改辦牽頭，發改、財政、社保、民政、衛計、保監等部門參與的協調推進工作機制，并且保障“大病醫保”常態化和可持續健康發展；其次，如何加強對商業保險機構的監管，督促其提高服務質量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理；第三，商業保險機構如何利用全國網絡優勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償；第四，如何建立大病保險信息通報制度，接受社會監督，等等。

?“大病醫保”頂層設計已經到位，如何“摸著石頭過河”是一個具體活兒。“摸著石頭過河”的過程，絕不會是一路坦途，肯定還會遇到困難和挫折，甚至還有激流和險灘。但只要按照“蹄急而步穩”的要求推進“大病醫保”，“大病醫保”的成果就一定能更多更公平地惠及廣大民眾。

遺棄病孩現象，往往發生在居民大病醫保制度不完善的地方。給孩子看病，同樣也是國家的責任、政府的責任。與其被動接受遺棄病兒，不如積極推進制度實施。

據新華社報道，廣州市于春節前夕啟用“嬰兒安全島”，在接下來的10天內，竟然接收了33名棄嬰。這些棄嬰全部患有不同種類、不同程度的疾病。

值得注意的是，近年來，殘疾和重病在全國范圍內都已成為引發棄嬰行為最主要的原因。廣州福利院資深工作人員告訴記者，絕大多數棄嬰都是殘疾或者重病，而且有比例越來越高、病情越來越重的趨勢。

遺棄嬰兒當然觸犯法律，也放棄了作為父母的基本責任。不過，將心比心，為人父母者要放棄這份責任也并非易事，很多人不是到了絕境，也不會這么做。

在傳統觀念中，給孩子看病，往往主要是父母的責任、家庭的責任。其實，這同樣也是國家的責任、政府的責任，并在此基礎上去討論，國家和各級政府究竟應該承擔怎樣的責任。

就此事而言，廣州33名棄嬰的背后有一個直接的制度原因——廣州目前還沒有實行居民大病醫保制度。按照廣東方面的要求，2013年廣東50%以上的地級以上市正式實施城鄉居民大病醫保制度，廣州則要到2015年才能實施。而北京的“一老一小”大病醫療保險制度已經實施多年。

很顯然，遺棄病孩現象的發生與兒童福利以及醫保制度的完善直接相關。這些年來，公眾看到的類似新聞，往往發生在居民大病醫保制度不完善的地方，以及相關制度難以覆蓋的人群。

就在昨日，有媒體報道，國家衛生計生委已發布《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。這是非常積極的信號，隨著城鄉居民大病保險制度加快實施，遺棄病孩現象應會大幅減少。

不過，要繼續推進城鄉居民大病醫保制度，能否更加突出兒童優先，尤其是低收入家庭兒童優先的原則？過去一段時間醫保改革實施的路徑，往往是一些財政寬裕地區率先試點，而且，根據城鄉居民醫保體制的不同而體現出城市居民優先的傾向。這固然解決了很多問題，但是并沒有充分發揮好公共救濟制度的作用。

這個要求其實并不過分。社會保障制度最重要的功能之一就是發揮兜底作用，優先保障貧困人群以及兒童、老人等弱勢群體。在很多發達國家，兒童看病花錢很少，甚至不花錢，原因就是建立了從國家到地方、從公共醫保到商業醫保，立體的多層次的兒童醫保體系。這個體系的關鍵還是在于各級政府切實承擔起對貧困線以下以及低收入家庭兒童的醫保責任。

現在，全面建立、城鄉一體的居民大病醫保制度或許要假以時日，那么，各級政府能否先把兒童大病醫保先建立起來呢？顯然，與其被動接受遺棄病兒，不如積極推進制度實施。

在保障范圍上，盡量應保盡保，在保障標準上，花費越高，報銷比例也應越高。

今年，我國將全面推開城鄉居民大病醫保試點。國務院醫改辦昨天公布加快推進城鄉居民大病醫保工作的通知，要求在今年6月底前，各省要全面啟動或擴大城鄉居民大病保險試點工作，減輕群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。（2月9日《新京報》）

近年來，隨著社會保障政策的發展，城鄉居民的醫療保障水平已有較大提升。但因大病而出現的致貧返貧現象，仍然存在。在這個背景下，國務院醫改辦要求大病醫保于今年6月底前完成全覆蓋，無疑是大病醫保政策擴容的又一利好消息。由于全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，這一目標的完成相信難度并不大。而從更長遠看，相較于“擴容”，大病醫保更面臨著“提質”的任務。

大病醫保的資金多寡，直接決定了保障的水平。目前大病醫保的資金，主要來源于居民醫保籌集資金或歷年結余基金，參保人員無需額外繳費。這意味著大病醫保的保障程度，直接受到城鎮居民醫保、新農合的保障水平的影響。就試點的情況來看，一些地方正因為后者結余資金不多而面臨大病醫保難以落實的尷尬。鑒于此，有必要將大病醫保這一新因素納入居民醫保額度的設定，以此重新厘定參保金額。具體情況，可參考一些先行試點地區的報銷情況。只有資金來源問題解決了，大病醫保才真正有可執行的保障。

大病醫保的保障標準也需要重新審視。目前納入大病醫保的疾病已達20種，基本可以涵蓋一些常見的大病。但是，一些罕見性的大病或是常年性的慢性病，由于醫治難度高、治療費用高，同樣亟須大病醫保的保障。以此而論，大病醫保，其實應該對應的是費用之高，而非疾病之大。只有真正從費用的角度來確定大病醫保的保障標準，按照費用劃分而非疾病劃分，才能盡可能做到應保盡保，杜絕因病返貧致貧現象，也更加契合大病醫保的政策初衷。這應該是大病醫保向縱深發展，必須要逐步加以解決的難題。

大病治療出現的異地、跨區域治療的幾率更高，民眾對于“一站式”的異地結算的需求，自然也更強烈。而現今條件下，異地結算難等問題還不同程度存在，這直接影響到大病醫保的保障質量。此次國務院醫改辦也要求商業保險機構要利用全國網絡優勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務。這方面，仍需要各地在和商業保險機構合作的過程中，加強對于商業機構的監管，提升保險的效率和服務水平。

大病醫療保險的目的是為了規避城鄉居民因病致貧的社會現象，它實質上是一項服務性的民生工程。明晰這一點，要求各地政府在落實過程中，必須將大病居民和家庭的核心利益擺在第一位，在保障范圍上，盡量應保盡保，在保障標準上，花費越高，報銷比例也應越高，在報銷手續上，應做到怎么便民怎么來。以此審視，盡快實現大病醫保的全覆蓋，并加速大病醫保的“提質”，才能真正提升大病醫保這一善政的含金量，兌現高水平的全覆蓋。

國家衛生計生委發布《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》。通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。（2月9日《京華時報》）

一直以來，“看病難、看病貴”是人們普遍關心的話題之一。對一般人來說，看一般的病，在費用上會喊重但不喊痛。但大病不同，一場大病榨干一個家庭的事例，并不鮮見。

大病保險的推行，給許多家庭傳遞了希望。6月底前全覆蓋的剛性要求，則體現了“馬上辦”作風。在肯定的同時，有一點需要辨析，大病保險的大病到底指什么？什么樣的病才算是大病？

年前，北京市醫改辦主任韓曉芳解釋，北京市城鄉居民大病保險試行辦法所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的。而只有“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后”的高額費用，才納入北京市城鄉居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。無論是按病種，還是按費用，都指向了一點，那就是“符合居民基本醫療保險報銷范圍”。

特別指出這一點，是因為在具體醫療中，有些費用并不屬于“報銷范圍的費用”。比如說，有些醫生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的“大藥”，并不在報銷范圍內，既享受不到基本保險，也享受不到大病保險。這種“大藥”費用，在現實中并不少見。

一個身邊的例子是，春節期間，筆者母親因中風住院。當天醫生就推薦使用一種藥，稱這種藥雖然價格高但效果好，只是不在醫保范圍內，需要另外支付；而不用這種藥，則可能影響治療。對于患者家庭來講，可能很難拒絕醫生的“善意”。特別是當病情危急時，這種“大藥”更難拒絕。這就必然產生了“大藥費用”，而這部分費用并不是一個小數字。這就涉及到醫療保險的擴面問題——能不能把盡量多的藥，特別是那些不可替代的“大藥”，納入到醫保體系中來。

醫保擴面既包括人員，也包括藥品。對于“大病”來說，一些新出來并被證明行之有效的“大藥”，應被及時納進醫保范圍。考慮到基本醫療保險的穩定，或許可以緩行，但在大病保險上，能不能考慮到“大藥”的客觀存在？這一意義上，在“大病保險”基礎上，能否考慮“大藥保險”？有大病保險還有大藥保險，政策含金量更高。

（毛建國）

基本民生的改革難度，在于既要考慮政府責任也要考慮如何引入市場化力量。全面推開城鄉居民大病保險試點，將進一步提供先行經驗。

國務院醫改辦8日傳出消息，2014年將全面推開城鄉居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。這項涉及面廣泛的新政，透露出了兩層含義：一是嘗試拉平公共醫療服務領域存在著的城鄉鴻溝，二是作為醫改的持續動作，體現出了更加重視市場化配置醫療資源的思路。

從城鄉居民大病保險試點的性質來看，屬于政府針對弱勢群體提供的增值公共服務。此前，盡管新農合和城鎮居民醫保得到了大面積的覆蓋，但是并未完全觸及“看病難”的關鍵地帶。城鄉弱勢群體對于大病的抗衡能力仍然普遍較弱，因病致貧、因病返貧的現象在局部有所抬頭，甚至出現了自己實施手術的情況。城鄉居民大病保險，其承辦方式是政府利用新農合和城鎮居民醫保結余資金向商業保險機構采購大病保險，既體現了政府的兜底責任，也可有效盤活存量資金用于該用的地方，對于那些資金短缺的地區，中央財政可以代為支付。這樣，弱勢群體大病就診就獲得了長期的和相對穩定的財源。

城鄉居民大病保險試點的啟動，還發出了強調城鄉基本民生均等化的強烈政策信號。此前，剛剛啟動了城鄉養老保險的初步統一進程。盡管城鄉養老保險的統一只是將目前養老保險體系的五軌并行整合成了四軌，距離民意期待尚有差距，但畢竟是在制度層面號中了基本民生的脈。可以相信，今后，一系列旨在推動民生均等的改革之舉還將出臺。在漸進節奏中，調整民生資源向合理化方向分配，往往最有效率。

值得肯定的還有，城鄉居民大病保險試點中包含了較之以往更多的市場化思維。公共醫療領域的改革，如何取得令群眾滿意的效果，是醫改的主要命題。此前，較多的考量是矯正已存在的問題。但從根本來看，公共醫療的癥結在于市場化因素太少導致的服務短缺。同時，現有的醫療保險支付手段，因為過于強調面的普及，以及儲蓄化特征明顯，無法成為大病治療的有效支付手段。即使處在更強大醫療保險體系中的群體，同樣可能被大病所困。如果強調徹底的福利主義讓政府買單，顯然不切實際。新的試點，讓保險公司發揮更重要的支付平臺作用，打通了大病保險的脈絡，在政府主持下購買不可預知的大病風險后，人們有權利享受報銷權。這樣也為引入社會資金進入公共醫療體系提供了廣闊平臺。

基本民生的改革難度，在于既要考慮政府責任也要考慮如何引入市場化力量。全面推開城鄉居民大病保險試點，將進一步提供先行經驗。類似的試點，在其他民生領域，也不妨盡快展開。民生服務的每一步優化，都會帶來實實在在的公共服務的升級。

本報特約評論員 徐立凡

城鄉居民大病保險由政府向商業性保險機構購買，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務，改善民生，是公共管理模式的有益創新，同時，有關部門應對相關商業機構的準入及各種市場行為進行嚴格監管，務必讓寶貴的資金實打實地用在減輕群眾醫療負擔這個“刀刃”上。

國務院醫改辦近日發出加快推進城鄉居民大病保險工作的通知，要求已開展大病保險試點的省份，在總結經驗的基礎上擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在今年6月底前啟動試點工作；大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。（2月10日《北京青年報》）

城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人。大病保險，其實就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的“二次報銷”。目前的城鎮居民醫保等基本醫療，無法滿足廣大城鄉居民的醫療保障需求，是城鄉居民大病醫療保險勢在必行的主要原因。

通過醫藥衛生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。該體系中城鎮居民醫療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人，和沒有工作或靈活就業的居民。新農合面對的則是我國廣袤的農村。也就是說，城鎮居民醫保和新農合保障的是一些相對弱勢的群體，此前這些群體長期處于既有醫療保障體系之外。財力不足是城鎮居民醫保和新農合的先天性問題，這也導致上述兩種基本醫保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮職工基本醫保相比，城鎮居民醫保和新農合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現實卻是，動輒要支付幾萬元的藥費、十幾萬甚至幾十萬元的手術費用。看病貴，讓群眾因病致貧、因病返貧的現象時有發生。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務院主導下，國家發改委、衛生部、財政部等六部委，聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險試點工作在各地先后展開。據人社部數據，截至去年12月底，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市。總體看，大病保險試點工作已取得初步成效。

今年1月初，北京市發布本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法，正式啟動大病保險試點。辦法規定，基本醫保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬元以內報50%，5萬元以上報60%。和部分試點城市相似，北京市的方案也采取了“報銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內報50%，還是5萬以上報60%，“二次報銷”之后的負擔依然沉重，參保群眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅。化解“二次報銷”之后依然巨大的醫療負擔，是各城市在試點過程中必須面對和逐步解決的重要難題。

目前參與大病保險的試點地區，基本都采取“免費”參保方式，保險資金來源于居民醫保籌集資金或歷年結余基金，不需參保人員額外繳費。因此，試點城市必須擴大籌資渠道，提升管理水平，這樣才能逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點，目前城鄉居民大病保險試點地區的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區按每人35.2元的籌資標準推行大病保險，與基本醫保結合后，總體報銷比例最高有望達90%。該省有的地區甚至“實際報銷比例達100%”。浙江省不同試點地區的報銷比例差異，足以說明籌資水平對保障水平具有決定性影響。

與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務，改善民生，是公共管理模式的有益創新，同時，有關部門應對相關商業機構的準入及各種市場行為進行嚴格監管，務必讓寶貴的資金實打實地用在減輕群眾醫療負擔這個“刀刃”上。

本報評論員 樊大彧